Ticagrelor et aspirine selon les motifs d'infarctus sur l'imagerie en diffusion dans l'AVC ischémique modéré : analyse de sous-groupe TAPIS.

Contexte : Il est incertain que les motifs d'infarctus observés sur l'imagerie en diffusion influencent l'efficacité et la sécurité de l'administration précoce de ticagrelor et d'aspirine combinée à la thrombolyse intraveineuse chez les patients souffrant d'un AVC ischémique modéré. Cette étude a évalué l'effet du traitement selon les motifs d'infarctus dans ce contexte de thrombolyse.

Méthodologie : Il s'agit d'une analyse de sous-groupe de l'essai TAPIS, un essai randomisé, en double aveugle, mené en Chine, incluant 60 centres. Les patients âgés de 18 à 80 ans, souffrant d'un AVC ischémique non embolique (échelle de gravité de l'AVC de National Institutes of Health [NIHSS] de 4 à 10), qui ont reçu une thrombolyse intraveineuse dans les 4,5 heures suivant l'apparition des symptômes, ont été randomisés dans les 6 heures pour recevoir soit ticagrelor-aspirine, soit un placebo. Les motifs d'infarctus ont été évalués au niveau central et classés en infarctus multiples aigus (MAIs, ≥2 lésions) ou non-MAIs (infarctus unique ou négatif sur l'imagerie en diffusion). L'issue principale d'efficacité était une échelle de Rankin modifiée de 0 à 1 à 90 jours ; l'issue de sécurité était un saignement intracrânien symptomatique. Une interaction traitement-par-motif a été évaluée.

Résultats : Parmi 1307 patients (94,6 % de l'ensemble d'analyse complet ; âge médian, 65,5 ans ; 71,2 % masculins ; échelle NIHSS médiane, 6,0), 409 (31,3 %) présentaient des MAIs et 898 (68,7 %) des non-MAIs (20,8 % négatifs sur l'imagerie en diffusion, 79,2 % infarctus unique). Les MAIs étaient associés à un pronostic moins bon que les non-MAIs (résultat excellent : 58,9 % versus 69,2 % ; rapport de risque ajusté, 0,92 [IC 95 %, 0,84-1,00]). Le ticagrelor-aspirine était associé à une probabilité plus élevée de résultat excellent par rapport au placebo chez les patients avec MAIs (64,4 % versus 53,4 % ; rapport de risque, 1,21 [IC 95 %, 1,02-1,42]), alors qu'aucun bénéfice significatif n'était observé chez les non-MAIs (71,2 % versus 67,1 % ; rapport de risque, 1,06 [IC 95 %, 0,97-1,16] ; Pinteraction=0,18). L'amélioration neurologique précoce montrait une hétérogénéité significative selon le motif d'infarctus (Pinteraction=0,02) ; l'interaction traitement-par-motif pour l'issue principale était significative après ajustement pour l'utilisation de tirofiban (P=0,04). Le saignement intracrânien symptomatique s'est produit chez les patients avec MAIs : 1 sur 205 (0,5 %) versus 2 sur 204 (1,0 %) ; chez les non-MAIs : 1 sur 448 (0,2 %) versus 1 sur 450 (0,2 %).

Impact clinique : Chez les patients thrombolysés souffrant d'un AVC ischémique modéré non embolique, les MAIs étaient associés à de moins bons résultats fonctionnels. Le ticagrelor-aspirine administré précocement a montré des bénéfices directionnellement cohérents sans augmentation du risque de saignement chez les patients avec MAIs, bien que l'interaction principale ne soit pas statistiquement significative. Ces résultats générant des hypothèses pourraient orienter des essais futurs sur le motif d'infarctus en imagerie en diffusion comme biomarqueur d'imagerie pour guider la thérapie antiplaquettaire en réperfusion précoce.