Inhibiteur du récepteur de l'angiotensine et de la néprilysine dans l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée et insuffisance mitrale secondaire : l'essai randomisé PRAISE-MR.

Contexte : L'insuffisance mitrale fonctionnelle liée à l'atrium (AFMR) caractérise un phénotype à risque élevé dans l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée (HFpEF). Bien que le sacubitril/valsartan réduise l'insuffisance mitrale fonctionnelle (MR) dans l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (HFrEF), son impact sur les hémodynamiques de l'exercice et la charge dynamique de l'AFMR dans la HFpEF reste à établir.

Méthodologie : Essai randomisé, ouvert, multicentrique avec évaluation aveugle du critère principal, qui a inclus 84 patients souffrant d'insuffisance cardiaque symptomatique avec HFpEF et au moins une insuffisance mitrale fonctionnelle modérée au cours de l'année précédente. Les patients ont été répartis entre le sacubitril/valsartan (n=41) et la prise en charge standard (SOC; n=43). Le critère principal était la variation de la pente moyenne pression artérielle pulmonaire/production cardiaque (mPAP/CO) après 6 mois, évaluée par un test d'exercice cardio-pulmonaire associé à l'échocardiographie (CPETecho). Les critères secondaires comprenaient les variations de la consommation d'oxygène maximale (VO2), du questionnaire Kansas City Cardiomyopathy (KCCQ), des niveaux de NT-proBNP, du volume et de la fonction de l'atrium gauche (AG), ainsi que la sévérité de l'AFMR au repos et sous stress.

Résultats : Après 6 mois, le sacubitril/valsartan améliorait significativement la pente mPAP/CO par rapport à la SOC (différence ajustée entre groupes, -0,93 mm Hg/L/min ; IC 95 %, -1,80 à -0,07 ; P=0,035). Cette amélioration hémodynamique était accompagnée d'une augmentation de la VO2 maximale (changement moyen, +0,9 versus -0,6 mL/kg/min ; P=0,002) et d'une amélioration du KCCQ (augmentation médiane, 10 versus 2 points ; P=0,002). Des réductions significatives des niveaux de NT-proBNP et du volume de l'AG ont été observées (P<0,001 pour les deux), ainsi qu'une diminution significative de l'augmentation dynamique de l'insuffisance mitrale pendant l'exercice (P=0,020). Le dosage cible a été atteint chez 60 % des patients, avec une hypotension symptomatique comme principal facteur limitant l'ajustement posologique.

Impact clinique : Dans la HFpEF associée à l'AFMR, le sacubitril/valsartan a été associé à des améliorations des hémodynamiques de l'exercice et de la VO2 maximale, ainsi qu'à une atténuation de l'augmentation induite par l'exercice de l'AFMR. Ces résultats suggèrent un bénéfice spécifique au phénotype, nécessitant une confirmation dans des essais cliniques randomisés, contrôlés par placebo, à plus grande échelle.