Effets comparés des agents réducteurs de lp(a) émergents et des thérapies ciblant le PCSK9 sur le lipoprotéine(a) : une méta-analyse de réseau basée sur des essais cliniques randomisés.

Contexte : L'élévation du lipoprotéine(a) [Lp(a)] est un facteur génétique de risque d'athérosclérose et de maladies cardiovasculaires (ASCVD) qui persiste souvent malgré une réduction intensive du LDL-C. L'objectif était de comparer l'efficacité et la sécurité des thérapies ciblant le Lp(a) (siRNA, oligonucléotides antisens et inhibiteur oral de l'assemblage) avec les thérapies ciblant le PCSK9.

Méthodologie : Une recherche a été menée dans PubMed, Embase, Web of Science et Cochrane CENTRAL jusqu'au 6 décembre 2025 pour identifier des essais randomisés chez les adultes (âgés de 18 ans et plus) avec un suivi de 8 semaines minimum et des données sur le Lp(a). L'outcome principal était la différence moyenne (DM) ajustée par rapport au placebo en pourcentage de changement du Lp(a) par rapport à la valeur de base (points pourcentage, pp). Les outcomes secondaires comprenaient le LDL-C, d'autres paramètres lipidiques et les résultats de sécurité (réactions locales injectées, événements indésirables graves (EIG), arrêts de traitement). Une méta-analyse de réseau à effets aléatoires (frequenciste) a été réalisée avec R (netmeta), et les interventions ont été classées selon les P-scores.

Résultats : Cinquante et un essais (17 810 participants) ont formé un réseau de 16 nœuds. Olpasiran 225 mg toutes les 12 semaines a été associé à la plus grande réduction du Lp(a) par rapport au placebo (DM -98,94 pp, IC 95 % [-114,36 à -83,52]). Pelacarsen, muvalaplin, zerlasiran et lepodisiran ont également été associés à de grandes réductions. Les thérapies ciblant le PCSK9 ont été associées à des réductions moins importantes du Lp(a) (evolocumab 140 mg toutes les 2 semaines : DM -31,58 pp), mais à une réduction plus importante du LDL-C. Le réseau principal du Lp(a) a montré une forte hétérogénéité (I² = 90,9 %) et une asymétrie de la courbe en funicule, bien que les classements des traitements aient été cohérents dans les analyses de sensibilité. Aucune thérapie n'a été associée à un risque accru d'EIG ou d'arrêts de traitement par rapport au placebo ; alirocumab 150 mg a été associé à plus de réactions locales injectées.

Impact clinique : Les thérapies ciblant le Lp(a) ont été associées à des réductions plus importantes du Lp(a) que les thérapies ciblant le PCSK9, tandis que les thérapies ciblant le PCSK9 ont permis une réduction plus importante du LDL-C. En raison de la forte hétérogénéité, de l'asymétrie de la courbe en funicule et de la faible certitude de plusieurs estimations, ces résultats doivent être interprétés avec prudence en attendant les essais sur les résultats cardiovasculaires.