Performance de l'exercice avec l'aficamten vs le métoprolol dans la cardiomyopathie hypertrophique obstructive : l'essai clinique randomisé MAPLE-HCM.

Contexte : Les patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique obstructive (CHOb) souffrent de limitations importantes de l'exercice. Les recommandations actuelles privilégient les bêtabloquants comme première ligne de traitement, principalement sur la base de l'opinion des experts. L'essai MAPLE-HCM évalue la réponse globale à l'exercice de l'aficamten seul par rapport aux bêtabloquants.

Methodologie : Essai clinique randomisé de phase 3, contrôlé actif, mené entre juin 2023 et mars 2025, analysé entre mai et juillet 2025, impliquant 71 centres dans le monde. Inclus : patients symptomatiques de CHOb avec preuve objective d'intolérance à l'exercice (VO2 de pointe <100 % de la valeur prédite). Exclus : patients avec fibrillation auriculaire, indication médicale aux bêtabloquants ou aux bloqueurs calciques, ou contraindications à ces médicaments. Interventions : randomisation 1:1 entre aficamten (5-20 mg/jour) et métoprolol (50-200 mg/jour) pendant 24 semaines.

Resultats : Chez 165 participants (94 %), l'aficamten améliorait significativement plusieurs étapes de l'exercice par rapport au métoprolol : pente VE/VCO2 sous-maximale (-2,8 ; IC 95 %, -4,0 à -1,5 ; P < 0,001), seuil anaérobie (76 mL/min ; IC 95 %, 41 à 111 ; P < 0,001), charge maximale (8 watts ; IC 95 %, 3 à 13 ; P = 0,003), temps de récupération de VO2 post-exercice (-11 secondes ; IC 95 %, -16 à -5 ; P < 0,001), et puissance circulatoire (819 mm Hg × mL/min/kg ; IC 95 %, 569 à 1070 ; P < 0,001). Une amélioration majeure du VO2 de pointe (≥3,0 mL/kg/min) était plus fréquente avec l'aficamten (17 [20,5 %] vs 3 [3,7 %] ; OR, 6,8 ; IC 95 %, 2,0 à 22,5 ; P < 0,001). En revanche, une diminution majeure du VO2 de pointe (≥3,0 mL/kg/min) était plus fréquente avec le métoprolol (17 [20,7 %] vs 2 [2,4 %] ; OR, 10,6 ; IC 95 %, 2,6 à 8 ; P < 0,001).

Impact clinique : L'aficamten monothérapie s'est révélée supérieure au métoprolol pour améliorer l'adaptation à plusieurs phases de l'exercice chez les patients symptomatiques de CHOb, soutenant son utilisation comme première ligne de traitement pour cette pathologie.