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Contexte : Malgré les taux élevés de recanalisation avec la thrombectomie endovasculaire pour l'AVC aigu dû à une occlusion de grand vaisseau, les résultats fonctionnels restent insuffisants. L'efficacité de la thrombolyse intra-arterielle adjointe après une thrombectomie réussie est incertaine.
Methodologie : Essai clinique randomisé, ouvert, avec évaluation des résultats aveugle, mené dans 14 centres de soins d'urgence en Espagne entre décembre 2023 et novembre 2025. 440 patients atteints d'AVC aigu dû à une occlusion de grand vaisseau, traités par thrombectomie dans les 24 heures et atteignant un score de 2b50 à 3 sur l'échelle de traitement de l'ischémie cérébrale étendue, ont été randomisés.
Resultats : À 90 jours, 57,5 % des patients (123/214) dans le groupe thrombectomie plus alteplase intra-artériel avaient un score de 0 ou 1 sur l'échelle de Rankin modifiée, contre 42,5 % (93/219) dans le groupe thrombectomie seule (différence de risque ajustée, 15,0 % [IC 95 %, 5,7 % à 24,3 %] ; P = 0,002). L'hypoperfusion résiduelle était plus faible dans le groupe avec alteplase (28,6 % vs 50,5 % ; différence de risque ajustée, -22,0 % [IC 95 %, -31,5 % à -12,4 %] ; P < 0,001). La mortalité à 90 jours était plus élevée dans le groupe avec alteplase (12,1 % vs 6,4 % ; différence de risque ajustée, 5,9 % [IC 95 %, 0,5 % à 11,3 %] ; P = 0,03).
Impact clinique : L'ajout d'altéplase intra-artériel après thrombectomie réussie améliore les résultats fonctionnels à 90 jours sans augmentation significative de l'hémorragie intracrânienne symptomatique. Cependant, une mortalité plus élevée dans le groupe avec alteplase nécessite des études supplémentaires.