Stimulation ventriculaire droite électromécaniquement optimisée pour la cardiomyopathie hypertrophique obstructive : l'essai EMORI-HCM

De nombreux patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique obstructive (CMHo) symptomatique sont porteurs de dispositifs capables de stimulation ventriculaire droite (SVD). Bien que la stimulation puisse réduire le gradient de la voie d'éjection ventriculaire gauche (GVEVG), elle peut également diminuer le débit cardiaque, de sorte que son effet net est variable.

EMORI-HCM (Electromechanically Optimized Right Ventricular Pacing in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy) est un essai multicentrique, randomisé, croisé et en aveugle évaluant la SVD optimisée par le délai atrio-ventriculaire (DAV) chez des patients atteints de CMHo symptomatique avec un gradient au repos ou provoqué d'au moins 30 mm Hg. Les patients avec des dispositifs double chambre existants ont été randomisés soit à 3 mois de SVD continue optimisée par le DAV (intervention), suivis de 3 mois de SVD en mode de secours uniquement (contrôle), soit vice versa. Le DAV a été optimisé à l'aide d'un protocole d'alternance multiple de haute précision évaluant le changement aigu de la pression artérielle battement par battement tout en faisant varier le DAV. Le critère de jugement principal était les symptômes mesurés par le score de synthèse clinique du questionnaire de cardiomyopathie de Kansas City. Les critères de jugement secondaires comprennent les données quotidiennes sur les symptômes rapportées par les patients à l'aide d'une application pour smartphone dédiée (ORBITA-app), la préférence dichotomique des patients, l'EQ-5D, la capacité d'exercice et le GVEVG. Les patients étaient aveugles à l'attribution du traitement. Les évaluations des symptômes ont été auto-administrées. Les mesures des résultats ont été enregistrées au départ, au croisement et à la fin. L'analyse a été effectuée par modélisation mixte ordinale bayésienne.

Entre octobre 2021 et octobre 2024, 117 patients dépistés ont satisfait aux critères d'inclusion, dont 60 ont été randomisés. La SVD optimisée par le DAV a amélioré le score de synthèse clinique du questionnaire de cardiomyopathie de Kansas City (+4,5 ; intervalle crédible [ICr] à 95 % : 1,3-8,1 ; probabilité de bénéfice [Pbénéfice] = 0,997) et les scores quotidiens des symptômes (OR : 1,29 ; ICr à 95 % : 0,98-1,68 ; Pbénéfice : 0,969) par rapport à la stimulation en mode de secours uniquement. La SVD optimisée par le DAV a amélioré la capacité d'exercice (+1,0 mL/kg/min ; ICr à 95 % : 0,1-2,0 ; Pbénéfice : 0,984) et le GVEVG (-7,3 mm Hg ; ICr à 95 % : -13,5 à -1,1 ; Pbénéfice : 0,010). Elle n'a eu aucun effet sur le peptide natriurétique de type B (Pbénéfice : 0,893) et la fraction d'éjection a été préservée (Pbénéfice : 0,409).

Chez les patients atteints de CMHo, la SVD administrée à un DAV optimisé électromécaniquement améliore les symptômes et la capacité d'exercice.