Effet du candesartan sur la microalbuminurie et le débit d'excrétion d'albumine dans le diabète : trois essais randomisés

La microalbuminurie chez les personnes atteintes de diabète est un facteur prédictif fort de néphropathie, d'insuffisance rénale terminale, et de morbi-mortalité cardiovasculaire prématurée. Des thérapies préventives efficaces sont donc une priorité clinique.

Trois essais randomisés (Programme DIRECT) ont comparé le candesartan (16 mg/j augmentant à 32 mg/j) à un placebo sur une durée médiane de 4,7 ans. L'étude a été menée dans 309 centres secondaires et a inclus 3326 patients diabétiques de type 1 et 1905 de type 2, majoritairement normotendus ou avec HTA bien contrôlée, tous présentant une normoalbuminurie au départ (débit médian d'excrétion urinaire d'albumine, 5,0 µg/min). L'affectation était centralisée, et l'étude était en aveugle (patients, soignants, chercheurs). Le critère principal était l'apparition d'une nouvelle microalbuminurie, définie par un débit d'excrétion urinaire d'albumine ≥ 20 µg/min lors de collections multiples. Un critère secondaire était le taux de changement annuel de l'albuminurie.

Les résultats des trois essais, individuellement et en groupe, ont montré que le candesartan avait peu d'effet sur le risque de nouvelle microalbuminurie (rapport de risque groupé : 0,95 [IC 95 %, 0,78 à 1,16] ; P = 0,60). Cependant, les résultats groupés ont montré que le taux annuel de changement de l'albuminurie était 5,53 % plus faible (IC 95 %, 0,73 % à 10,14 % ; P = 0,024) avec le candesartan qu'avec le placebo.

Le candesartan à 32 mg/j pendant 4,7 ans n'a pas prévenu la survenue de la microalbuminurie chez des patients principalement normotendus atteints de diabète de type 1 ou de type 2 et présentant une normoalbuminurie initiale. Bien qu'il ait ralenti le taux d'augmentation de l'albuminurie, son impact clinique sur la prévention de la microalbuminurie, critère pronostique majeur, n'a pas été démontré dans cette population à faible risque cardiovasculaire global.